様式第6号(第9条関係)
　　　年　　月　　日　

　阿見町長　千葉　繁　殿

利用者　住　所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　

阿見町町民活動センター設備利用報告書

　次のとおり設備を利用しましたので，阿見町町民活動センター条例施行規則第9条第3項の規定により報告します。
利用した設備	数量(①)	単価(②)	利用料(①×②)	
コピー機	枚	10円	円	
プリンタ(白黒)	枚	10円	円	
プリンタ(カラー)	枚	20円	円	
ファクシミリ	枚	10円	円	
簡易印刷機	製版	100円	円	
	枚	50枚ごとに10円加算	円	
合計	円